致：中国人寿保险股份有限公司佛山分公司
关于本人 于 年 月 日发生 索赔一案（保险单号： 谁与单位的意外险理赔纠纷）， （公司)就其理赔权益让本人签订了一份理赔权益转让书，由于是在本人存在重大误解的情况下签订的，现本人特申请取消此项理理赔权益转让。申请贵公司的意外保险理赔款支付至本人的银行账号。
开户名：
银行账号：
开户行：
立书人：
年 月 日
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