【基本案情】
李某是某汽修公司的职工，单位没有为他参加职工社保，他自己以个人身份参加了新农合。2025 年 3 月，李某在上班维修汽车时，被脱落的设备立柱砸伤右脚，造成脚趾粉碎性骨折。 公司老板为了减少支出，让李某跟医院谎称是在家干活受伤，走新农合报销医药费。李某按老板的要求做了，可最终因为申报不实，医保部门没有报销这笔费用，医药费还是由公司全部承担了。后来李某申请工伤认定，公司拿出病历说他是在家受伤，不算工伤。李某提交了老板让他改受伤原因的聊天记录作为证据。
【处理结果】
人社局认定李某为工伤，公司不服提起诉讼，一审、二审法院均维持了工伤认定。
【法律分析】
很多人分不清职工工伤保险和居民医保（新农合）的区别，这个案例刚好能讲清楚两个核心问题：
二者保障范围完全不同，不能混用。新农合属于居民基本医疗保险，保障的是自身疾病、无第三方责任人的意外伤害；工伤保险是职工社会保险，专门保障职工因工作遭受事故伤害或患职业病的情况，待遇不仅包含医疗费，还有停工留薪工资、伤残补助金、就业补助金等，保障范围和力度远高于居民医保。
第二，用新农合报销工伤费用，属于骗保违法行为。根据《社会保险法》，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的，不仅要退回骗取的金额，还会被处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款，数额较大的还可能构成诈骗罪，追究刑事责任。 因此发生工伤后，走工伤保险申报才是合法合规的途径，不要为了配合单位节省成本，去承担骗保的法律风险。
声明：本文参考“中国工商保险”微信公众号，在此致谢！
