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受伤职工姓名
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周*彪
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姓 别
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男
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年 龄
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40
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工 种
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铸造工
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身份证号码
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联系电话
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13*********
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单位名称
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佛山市南海区******厂
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单位负责人
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李某
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联系电话
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0757*******
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手机号码
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13*********
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单位详细地址
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佛山市南海区丹灶镇国家生态工业园*******号
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受伤时间间
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2013.10.9上午
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受伤部位
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左前臂尺桡骨
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入院时间
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2013.10.9日11时59分
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初诊医院
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丹灶医院
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住院号
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689**
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住院床号
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**床
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在场见证人
（从事职业）
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姓名
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李某
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工种
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铸造工
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姓名
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黄某
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工种
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铸造工
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身份证号码
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身份证号码
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受伤经过简述
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本人周*彪于2013年10月9日上午9时30分左右，在佛山市南海区******厂**铸造车间工作时，在用辗沙机辗混沙子时，检查沙子是否辗混好的时候，被辗沙机压伤左手，事发后由本厂车间厂长唐某送往丹灶镇南海区第八人民医院治疗，经医生诊断：左手前臂压砸伤，左手尺桡骨中段粉碎性骨折。
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报告人
（盖章）
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报告日期
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签收人姓名
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签收日期
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