典型案例：工伤基金拒绝先行支付，法院判决其违法
发布者：佛山万林律师事务所 人气：4943 2016/11/14
原告：司某
被告：淄博市淄川区人力资源和社会保障局
原审第三人：淄博市淄川区社会劳动保险事业分处
【基本案情】
司某于2015年5月4日、7月2日向第三人淄博市淄川区社会劳动保险事业分处申请办理职业病工伤医疗费11550.8元、伙食补助885元、社会保险基金245543.60元先行支付手续，第三人电话告知司某，其申请不符合先行支付规定。司某向淄川区人力资源和社会保障局投诉要求责令第三人为其办理职业病工伤医疗费11550.8元、伙食补助885元、社会保险基金245543.60元先行支付手续。淄川区人力资源和社会保障局以司某投诉事项已通知第三人核查落实为由，向司某发出告知书，告知司某与第三人联系。
【法院裁判】
淄川区人民法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第八十九条第一项规定：社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；（一）未履行社会保险法定职责的。《社会保险基金先行支付暂行办法》第八条规定：用人单位未按照第七条规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照社会保险法和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。第九条规定：个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。根据上述规定，本案第三人依法具有办理社会保险待遇支付工作的职责，被告具有监督第三人依法履行社会保险法定职责的职权。《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定：职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的治疗工伤的医疗费用和康复费用、住院伙食补助费、一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴、劳动能力鉴定费等费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。本案司某申请第三人先行支付费用为其因2002年患尘肺职业病经仲裁、法院判决而享受的2011年7月1日至2014年12月6日期间四级伤残职工按月领取的伤残津贴费用、医疗费用、住院伙食补助费、劳动能力鉴定费等四项工伤待遇，属于工伤保险基金支付范围的项目。本案司某2002年患尘肺职业病虽然未经工伤认定，但是其患职业病已经仲裁、法院判决依法享受各项工伤保险待遇，由用人单位支付。司某依法享受各项工伤待遇经法院自2005年执行至2015年6月23日裁定中止执行，尚有120587元未执行完毕，作为被执行人的用人单位及连带责任单位均无履行义务能力。综上所述，司某申请第三人履行工伤保险待遇先行支付申请，符合职业病防治法、社会保险法、工伤保险条例关于保障因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿的相关规定，第三人对司某申请应当依法履行审核职责，依照《社会保险基金先行支付暂行办法》第八条、第九条的规定在法定期限内作出先行支付决定或者不予先行支付决定，引导当事人依法维权。本案第三人在接到司某对2002年职业病所享受工伤待遇及2015年医疗费用先行支付申请后既未作出先行支付决定，也未作出不予先行支付决定属于未依法履行职责行为，构成行政不作为；淄川区人力资源和社会保障局对于司某向其投诉反映第三人不履职情况，淄川区人力资源和社会保障局应当根据《中华人民共和国社会保险法》第八十九条的规定履行监督职责，作出改正决定，淄川区人力资源和社会保障局于2015年7月3日向司某发出告知书，告知司某对其投诉事项通知第三人核查落实的行政行为不符合该法的规定，属于未依法履行监督职责行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决责令淄博市淄川区人力资源和社会保障局于判决生效后十日内履行监督职责，对第三人淄博市淄川区社会劳动保险事业分处作出责令改正行政行为。
【法官评析】
本案是涉及工伤保险待遇先行支付的典型案例。工伤保险先行支付制度是为保障工伤职工在受到伤害时能够及时得到救济而设立的社会保障机制，该制度旨在严格用人单位的社会保险待遇支付责任，有效解决工伤职工救济难问题。为保证这一制度得以实施，社会保险经办机构负有重要监督职责，对于职工申请不管是否符合先行支付条件社会保险经办机构都必须履行作出决定的法定职责，引导当事人依法维权。同时，社会保险行政机关对社会保险经办机构依法履行职责负有监督职责。实践中，有关职能部门对其职责定位理解、执行落实不到位现象比较突出，不利于维护工伤职工的合法权益。本案判决及时纠正这一现象，有效维护了工伤职工的合法权益。
