工伤索赔申请书
发布者：佛山万林律师事务所 人气：4222 2014/3/10
申请人：李××，性别：××， 年龄：××，身份证号:××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××
被申请人：××××××××有限公司
地址：
法定代表：
2013年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤事故。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。
现按八级工伤索赔请求如下：
1、一次性伤残补助金：11个月×5000＝55000元
2、一次性医疗补助金：4个月×5000＝20000元
3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000＝75000元
4、停工留薪期工资差额：86190元（受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额）
5、后续治疗费：20000元
以上合计256190元。
申请人：
年 月 日
注：发生工伤后，受伤者想与厂方调解，一般厂方会让当事人写份工伤索赔申请，格式如上。
