工伤认定行政复议申请书格式
发布者：佛山万林律师事务所 人气：4589 2014/11/10
行 政 复 议 申 请 书
申请人：谢某，女，1963年11月26日生，住址：广东省佛冈县龙山镇下岳村委下围村**号；身份证号：4418211963112624**,联系电话：
被申请人：佛山市禅城区人力资源和社会保障局
地址：佛山市禅城区江湾一路31号
申请人不服被申请人佛山市禅城区人力资源和社会保障局2013年5月10日作出的《工伤认定决定书》禅人社认（石）[2013]96号，现申请行政复议。
行政复议请求：请求撤销《工伤认定决定书》禅人社认（石）[2013]96号，重新作出工伤认定。
事实和理由：
申请人的丈夫是一五零六创意的员工，从事工农路20号公司仓库做门卫工作。2013年3月22日20时30分左右，申请人的丈夫朱铁文在工农路20号仓库值班时，感觉头晕，就出去买药，在回仓库的途中，由于没有水吃药，就到平时比较熟悉的东莞辽步顺安达物流档口（离仓库10米远），找老板要杯水吃药，在档口吃药时，突发口吐白沫症状，周边居民拨打120急救电话求救，佛山市禅城区中心医院出诊120进行抢救，于2013年3月24日07：40分抢救无效死亡，死亡时失铁文身上还带有购买的药，出事后，当地派出所对东莞辽步顺安达物流档口老板做了详细的笔录，老板证明失铁文是来档口要水吃药的。
申请人认为，根据《工伤保险条例》第十五条第（一）款：“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”的规定，应视同工伤。朱铁文是在工作时间和工作岗位，因为头晕，此时已经发病，到外买药，在回到离仓库不到10米的东莞辽步顺安达物流档口口吐白沫，经抢救无效死亡，整个过程有路边车辆维修工李艺池和东莞辽步顺安达物流档口老板在派出所所作的笔录为证。
综上所述，申请人完全符合《工伤保险条例》第十五条第一款的规定，因此应当被认定为工伤。但被申请人作出不能认定工伤的决定，侵犯了申请人的合法权益，请求撤销该认定。
此致
佛山市人民政府行政复议委员会
申请人：
年 月 日
