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职工姓名
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李某
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性别
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男
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出生日期
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**年**月**日
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身份证号码
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******************
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联系电话
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13*********
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家庭地址
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湖北省鹤峰县**********
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邮政编码
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当地邮编
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工作单位
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佛山市顺德区乐从从****家具厂
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联系电话
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28822***
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单位地址
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顺德区乐从镇杨滘**号
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邮政编码
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528000
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职业、工种或工作岗位
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机磨工
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参加工作时间
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2013.2.28.
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事故时间、地点及主要原因
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2013年4月30日15点30分左右、车间、木料卡住机器
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诊断时间
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2013.4.30
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受伤害部位
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右手
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职业病名称
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接触职业病
危害岗位
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接触职业病
危害时间
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受伤害经过简述（可附页）
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本人是佛山市顺德区乐从镇杨滘**家具厂的员工，从事打磨工作，于2013年4月30日15点30分左右在车间操作沙光机机工作时，木料塞满了机器卡住了机器，由于后面接木料的同事走开了，本人在清理卡住的木料时手被机器带进机器里面，导致我的右手受伤。事后送往佛山乐从医院治疗，后又转至佛山中医院治疗。经医生诊断为：1、右手2—5手指伸指肌腱缺损。2、右手交腹皮瓣修复术后。
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申请事项：
申请认定为工伤
申请人签字：李某
年 月 日
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用人单位意见：
经办人签字
（公章）
年 月 日
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社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
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经办人签字：
年 月 日
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负责人签字：
（公章）
年 月 日
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备注：
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