仲裁申请书（工伤）
申请人：李XX 性别：男 名族：汉
出生： 1985年11月30日 原籍：广东韶关
住址：
被申请人：佛山市XXXXX公司
法定代表人：胡XX 职务：
地址：
联系电话：
仲裁请求：
1、要求被申请人依法赔偿我工伤待遇：一次性伤残补助金XXX元、一次性伤残就业补助金XXX元、一次性工伤医疗补助金XXX元、停工留薪期工资XXX元等工伤补偿待遇
2、解除双方劳动关系
事实和理由：
我是X年X月份进入被申请人处工作，任职上砖工。被申请人没有与我签订劳动合同，亦没有为我参加社会保险。X年X月X日，我在公司抛光车间上砖的过程中被砖片创伤、X年X月X日在佛山市禅城区劳动和社会保障局认定我属于工伤、X年X月X日佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定我属于九级伤残，同年X月X日佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定我的医疗期为X个月。现我向仲裁委申请仲裁，要求由被申请人一次性支付我有关伤残待遇以及解除双方劳动关系
附件：1、《仲裁申请书》副本1份
申请人：
年 月 日
