工伤起诉状模板
文章发布者：佛山万林律师事务所 人气：3058 2015-09-22
民事起诉状
原告：李XX，男，汉族，1991年5月6日出生，住址：四川省大竹县尔滨两合村果XXXXXXXX，身份证号码：51303919910506XXXX。联系电话：136 XXXX。
被告：佛山市南海XX五金电器厂，地址：佛山市南海区XXXXXXXX。法定代表人：张XX 电话：1300XXXXXX
请求事项：
1、请求判决解除原告与被告的劳动合同；
2、请求判决被告支付原告医疗费（以发票为准）；
3、请求判决被告支付申请交通费：×元；
4、请求判决被告支付原告住院期间伙食费：×元（70元/天×住院天数）；
5、请求判决被告支付原告住院期间护理费：×元（70元/天×住院天数）；
6、请求判决被告支付原告停工留薪期工资：×元（本人工资×停工留薪期）；
7、请求判决被告向原告支付一次性伤残补助金： ×元（本人工资×7月）;
8、请求判决被告支付原告一次性伤残就业补助金：×元（本人工资×4月）;
9、请求判决被告支付原告一次性工伤医疗补助金：×元（本人工资×1月）；
10、请求判决被告支付原告评残费用：×元
11、请求判决被告支付原告未购买社保的经济补偿金：×元（本人工资×工作年限）
12、请求判决被告支付原告未签劳动合同双倍工资：×元（本人工资×月数）（2013年10月至今）
以上合计×元。
事实和理由：
原告于×年×月×日进入被告处工作，双方已签订劳动合同，但没有缴纳社会保险。×年×月×日×时×分左右，原告在单位车间操作冲压机冲压食品时，被冲压机压伤左手食指。原告于当天入住佛山市中医院治疗，经诊断为：左手食指压榨伤并异物存留。原告于×年×月×日出院，本次共住院×天。×年×月×日，原告经佛山市南海区人力资源与社会管理局出具的佛南人社伤认（2014）XX号《工伤认定书》认定为工伤；×年×月×日，根据佛山市劳动能力鉴定委员会出具的佛劳鉴初（南）[2014]XX号《劳动能力鉴定结论书》原告伤残等级为十级，停工留薪期为X个月。从原告发生工伤始至今，被告支付了住院期间的医疗费，但不同意再支付其他费用。工作期间被告没有为原告购买社保，出事故前的平均工资是X元，现原告要求解除与被告的劳动合同关系。
上述请求事实清楚，法律依据明确，特向贵院提出诉讼请求，以维护原告的合法权益。
此致
佛山市XX区人民法院
具状人：
