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姓名
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性别
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职务或岗位
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身份证号码
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与受伤职工关系
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工作单位
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是否现场目击
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口是口否
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电话
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证明内容：（需写清楚受伤职工受伤具体时间、地点和受伤原因、救治情况）
本人郑重承诺，以上证明内容完全属实，如有虚假，本人自愿承担法律责任。
证人签名（按手印）：
年 月 日
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