授权委托书
现委托 为代理人办理工伤认定有关事项。
代理人姓名：
身份证号码：
代理权限：
（ ）1、代为提交工伤认定材料
（ ）2、代为签收法律文书
（ ）3、其他
委托人：
年 月 日
附：代理人联系电话：
说明：
1、必须附被委托人的身份证明材料。
2、委托人为单位的需要单位盖章确认，委托人为个人的需要签名确认。
3、代理权限为可选择项。
