仲裁申请书模板(工伤十级伤残)
文章发布者：佛山万林律师事务所 人气：2484 2015-04-14
仲裁申请书
申请人：李XX，男，汉族，1991年5月6日出生，住址：四川省大竹县尔滨两合村果XXXXXXXX，身份证号码：51303919910506XXXX。联系电话：136 XXXX。
被申请人：佛山市南海XX五金电器厂，地址：佛山市南海区XXXXXXXX。法定代表人：张XX 电话：1300XXXXXX
请求事项：
1、 请求裁决解除申请人与被申请人的劳动合同；
2、请求裁决被申请人支付申请人医疗费（以发票为准）；
3、请求裁决被申请人支付申请交通费：×元；
3、请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食费：×元（70元/天×住院天数）；
4、请求裁决被申请人支付申请人住院期间护理费：×元（70元/天×住院天数）；
5、 请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资：×元（本人工资×停工留薪期）；
6、 请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金： ×元（本人工资×7月）;
7、 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金：×元（本人工资×4月）;
8、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金：×元（本人工资×1月）；
9、请求裁决被申请人支付申请人评残费用：×元
10、请求裁决被申请人支付申请人未购买社保的经济补偿金：×元（本人工资×工作年限）
11、请求裁决被申请人支付申请人未签劳动合同双倍工资：×元（本人工资×月数）（2013年10月至今）
以上合计×元。
事实和理由：
申请人于×年×月×日进入被申请人处工作，双方已签订劳动合同，但没有缴纳社会保险。×年×月×日×时×分左右，申请人在单位车间操作冲压机冲压食品时，被冲压机压伤左手食指。申请人于当天入住佛山市中医院治疗，经诊断为：左手食指压榨伤并异物存留。申请人于×年×月×日出院，本次共住院×天。×年×月×日，申请人经佛山市南海区人力资源与社会管理局出具的佛南人社伤认（2014）XX号《工伤认定书》认定为工伤；×年×月×日，根据佛山市劳动能力鉴定委员会出具的佛劳鉴初（南）[2014]XX号《劳动能力鉴定结论书》申请人伤残等级为十级，停工留薪期为X个月。从申请人发生工伤始至今，被申请人支付了住院期间的医疗费，但不同意再支付其他费用。工作期间被申请人没有为申请人购买社保，出事故前的平均工资是X元，申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。
上述请求事实清楚，法律依据明确，特向贵仲裁委员会提出仲裁申请，以维护申请人的合法权益。
此致
佛山市XX区劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人：
年 月 日
备注说明:
1、“本人工资”是指受伤前12个月的平均工资；
2、以上仲裁申请书模板是单位没有购买社保的情况，如果单位已购买社保，受伤者应先到社保领取社保基金部分，再请求差额和单位应承担部分；
下载附件:仲裁申请书模板（10级伤残）(1).doc
