保险公司可否依据条款拒赔非社保用药费用？
文章发布者：佛山万林律师事务所 人气：3887 2015-04-20
在有人伤的交通事故案件中,车主垫付了医疗费,找保险公司索赔时,保险公司一般会扣除非社保用药或者进口药品,那是否合理呢,日前，重庆市第一中级人民法院作出终审判决,保险公司对于非医保费用不属于理赔范围的免责条款未尽说明义务，更没有举证证明其未予赔付的医药费品种属于非医保范围，应予以赔付。
【基本案情】
2013年6月25日，重庆市某货运公司驾驶员文某驾驶的运输车与一辆摩托车发生了交通事故。摩托车驾驶员侯某身负重伤。2014年3月，侯某就该次交通事故的赔偿事宜将货运公司以及为该车承保的某保险公司沙坪坝支公司诉至重庆市沙坪坝区人民法院。当年6月11日，三方在沙坪坝法院的主持下达成调解。根据调解书，这次事故中货运公司垫付的19988.6元医疗费，由货运公司自行到保险公司理赔。
但是令货运公司没有想到的是。当他们进行理赔时，保险公司却仅赔偿给货运公司医疗费13208.8元，对于其余6779.8元，保险公司拒绝赔付。多次催收未果后，货运公司只得将保险公司起诉至沙坪坝区人民法院。
在庭审中，被告辩称，保险公司有6779.8元未付的原因是受伤人有一部分医疗费是非医保费用，非医保费用不应属于理赔范围，因此应予以扣除。
【法院判决】
沙坪坝区法院一审认为，双方之间的保险合同关系合法有效。保险公司提出涉案6779.8元系不能理赔的非医保费用，但未提供证据证实该非医保费用的组成，也未提供证据证明侯某治疗产生的非医保费用都包含在货运公司垫支的费用里，因此保险公司应当承担举证不能的后果。2014年12月，沙坪坝区法院作出一审判决，被告支付原告赔偿金6779.8元，并加倍支付迟延履行期间的债务利息。
保险公司不服，提起上诉。重庆一中院审理认为，本案车险合同中关于“医疗费用的赔偿应当依照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准计算”的条款，对医药用品品种进行了限定，属于部分免除保险人责任的条款，保险公司对于该条款，没有充分证据证明对此尽到了明确说明义务；而且，保险公司亦没有举证证明其未予赔付的医药费品种属于非医保范围。据此，法院终审判决驳回上诉，维持原判。
