交通事故中非社保用药费用及进口器材是否属理赔范围
文章发布者：佛山万林律师事务所 人气：4055 2014-03-16
在交通事故理赔过程中，经常会遇到保险公司需要扣除非社保用药和进口器材的医疗费，保险公司的依据就是保险条款的上注明的“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，在实践中，正常理赔，保险公司肯定要扣除非社保用药，如果通过诉讼，法院则认为此条款无效，保险公司应予以赔偿。
解决方案：
一、如果车主还未赔偿伤者，可以让伤者直接到法院起诉车主和保险公司，这样保险公司就会全额直接赔付给伤者。
二、如果车主已经赔付给伤者，车主去保险公司理赔时，保险公司要扣除社保用药，车主可以以“保险合同纠纷”直接起诉保险公司。
法律依据：
一、“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款违背了公平和诚实信用原则。因此,需要依据救死扶伤的人道主义精神及公平合理原则,认定非医保费用可用医保费用替代的部分及无法替代的部分,保险公司仍应承担赔偿责任。
二、有些药品虽未纳入社保用药，但患者仍需使用，保险公司以此拒赔的理由是没有法律根据的。
三、保险合同中，保险公司已确定了承担赔偿额度的上限，其欲再通过限定患者用药范围来减轻其责任，显然有失公平。此外，限定患者的用药范围，不利于保护患者的健康权益，也不利于交通事故纠纷的及时化解。
四、上述免责条款为保险公司提供的格式条款，根据《合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，上述保险条款无效。
五、医疗费应按医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付；并未将医疗费用仅限于医保用药范围。对使用医保范围外的药品或医疗器械导致的费用是否属于《道路交通事故处理办法》所指的"必须的费用"，应当以医院是否以病人之生命健康而实施正当医疗措施所产生的费用而衡定。凡在医疗过程中，以保护病人之利益为目的所发生合理的、需要的费用，都应当属"交通事故创伤治疗所必须的费用"和人身损害赔偿范围所指医疗费。
六、被告保险条款里的"非医保用药不予赔付"的格式条款，是明显加重对方责任，排除对方主要权利，伤者的治疗的用药是医生根据伤者的病情来定的，而非伤者及被保险人所能控制的，故该格式条款对原告不发生法律效力。被告保险公司辩称的超过收费标准的和医保自付药费，保险公司不承担的理由不成立。
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